--- title: Kostenerstattung und Genehmigungsfiktion (§ 13 SGB V) – Fristen, Selbstbeschaffung und BSG-Rechtsprechung 2026 slug: kostenerstattung-genehmigungsfiktion-13-sgb-v topic: gesundheitsrecht legal_status: in_force authority_level: A valid_from: 2021-07-20 valid_to: null last_reviewed: 2026-07-14 status: aktuell license: CC-BY-4.0 url: https://nexvyra.de/fakten/kostenerstattung-genehmigungsfiktion-13-sgb-v.md wikidata_subjects: [] factcheck_status: ok --- # Kostenerstattung und Genehmigungsfiktion (§ 13 SGB V) – Fristen, Selbstbeschaffung und BSG-Rechtsprechung 2026 ## Kurzantwort In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das **Sachleistungsprinzip** (§ 2 Abs. 2 SGB V): Versicherte erhalten Leistungen grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistung, nicht als Geldzahlung. Die Krankenkasse darf **Kosten nur erstatten, soweit das SGB V oder das SGB IX dies vorsieht** (§ 13 Abs. 1 SGB V). Drei Konstellationen erlauben eine Erstattung: Versicherte **wählen** die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V (Bindung mindestens ein Kalendervierteljahr, Verwaltungskostenabschlag höchstens 5 %); die Kasse konnte eine **unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen** oder hat sie **zu Unrecht abgelehnt** (Systemversagen, § 13 Abs. 3 SGB V); oder die Kasse hat über den Antrag nicht fristgerecht entschieden (**Genehmigungsfiktion**, § 13 Abs. 3a SGB V). Die Entscheidungsfrist beträgt **drei Wochen** ab Antragseingang, bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme (insbesondere des **Medizinischen Dienstes**) **fünf Wochen**, im zahnärztlichen Gutachterverfahren **sechs Wochen**. Teilt die Kasse keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung schriftlich mit, **gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt**; beschaffen sich Versicherte die Leistung danach selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten. Nach der Rechtsprechungsänderung des **BSG vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R)** begründet die Genehmigungsfiktion **keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch**, sondern nur einen Kostenerstattungsanspruch für tatsächlich selbstbeschaffte Leistungen. Für Leistungen zur medizinischen **Rehabilitation** gilt § 13 Abs. 3a **nicht** – dort greifen die §§ 14 ff. SGB IX. ## Kernfakten | Punkt | Wert | |---|---| | Rechtsgrundlage | § 13 SGB V [gesetze-im-internet.de / dejure.org] | | Grundsatz | Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V); Kostenerstattung nur, soweit SGB V/SGB IX es vorsieht [§ 13 Abs. 1] | | Gewählte Kostenerstattung | Versicherte können statt Sachleistung Kostenerstattung wählen [§ 13 Abs. 2 S. 1] | | Bindung bei gewählter Kostenerstattung | Mindestens ein Kalendervierteljahr [§ 13 Abs. 2 S. 12] | | Erstattungshöhe (Abs. 2) | Höchstens in Höhe der Sachleistungsvergütung [§ 13 Abs. 2 S. 8] | | Verwaltungskostenabschlag (Abs. 2) | Höchstens 5 % [§ 13 Abs. 2 S. 10] | | Systemversagen | Unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder zu Unrecht abgelehnt [§ 13 Abs. 3 S. 1] | | Erstattung bei Systemversagen | In der entstandenen Höhe, soweit die Leistung notwendig war [§ 13 Abs. 3 S. 1] | | Entscheidungsfrist Regelfall | 3 Wochen ab Antragseingang [§ 13 Abs. 3a S. 1] | | Frist mit Gutachten (Medizinischer Dienst) | 5 Wochen ab Antragseingang [§ 13 Abs. 3a S. 1] | | Stellungnahme Medizinischer Dienst | Innerhalb von 3 Wochen [§ 13 Abs. 3a S. 3] | | Frist zahnärztliches Gutachterverfahren | 6 Wochen; Gutachter 4 Wochen [§ 13 Abs. 3a S. 4] | | Mitteilungspflicht bei Verzögerung | Rechtzeitig, schriftlich/elektronisch, unter Darlegung der Gründe [§ 13 Abs. 3a S. 5] | | Genehmigungsfiktion | Ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt [§ 13 Abs. 3a S. 6] | | Kostenerstattung nach Selbstbeschaffung | Kasse erstattet die durch Selbstbeschaffung entstandenen Kosten [§ 13 Abs. 3a S. 7] | | Ausnahme Reha | § 13 Abs. 3a gilt nicht für medizinische Reha – §§ 14 bis 24 SGB IX [§ 13 Abs. 3a S. 9] | | EU-Ausland | Kostenerstattung für Leistungserbringer in EU/EWR/Schweiz; Krankenhaus nur mit Vorabgenehmigung [§ 13 Abs. 4, 5] | | Fristbeginn | Eingang des Antrags bei der Krankenkasse | | BSG-Rechtsprechungsänderung | Genehmigungsfiktion = kein Sachleistungsanspruch, nur Kostenerstattung [BSG 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R] | | Aktuelle Fassung | GVWG vom 11.07.2021 (BGBl. I S. 2754), in Kraft seit 20.07.2021 | ## Sachleistungsprinzip und gewählte Kostenerstattung (Abs. 1 und 2) Die gesetzliche Krankenversicherung erbringt ihre Leistungen im Regelfall als **Sach- und Dienstleistung** (§ 2 Abs. 2 SGB V): Versicherte legen die Gesundheitskarte vor, die Kasse rechnet unmittelbar mit dem Leistungserbringer ab. Eine Erstattung selbst verauslagter Kosten ist die **Ausnahme**. § 13 Abs. 1 SGB V stellt deshalb klar, dass die Krankenkasse Kosten nur erstatten darf, **soweit das SGB V oder das Neunte Buch (SGB IX) dies ausdrücklich vorsieht**. Versicherte können nach § 13 Abs. 2 SGB V **freiwillig die Kostenerstattung wählen** – etwa um sich außervertraglich behandeln zu lassen. Sie müssen ihre Kasse **vor Inanspruchnahme** informieren; die Wahl kann auf Teilbereiche (ärztliche, zahnärztliche, stationäre Versorgung oder veranlasste Leistungen) beschränkt werden. Der **Erstattungsbetrag ist gedeckelt**: Er beträgt höchstens die Vergütung, die die Kasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte (§ 13 Abs. 2 S. 8), und die Satzung kann einen **Verwaltungskostenabschlag von höchstens 5 %** vorsehen (S. 10). An die Wahl der Kostenerstattung sind Versicherte **mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden** (S. 12). Wer diesen Weg wählt, trägt das Risiko, dass privatärztliche Rechnungen deutlich über der Kassenvergütung liegen und die Differenz selbst zu zahlen ist. ## Kostenerstattung bei Systemversagen (Abs. 3) § 13 Abs. 3 SGB V regelt den **Kostenerstattungsanspruch bei Systemversagen**. Er greift in zwei Fallgruppen: Die Kasse konnte eine **unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen**, oder sie hat eine Leistung **zu Unrecht abgelehnt**. Sind Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese **in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war**. Voraussetzung ist regelmäßig ein **Ursachenzusammenhang** zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Selbstbeschaffung: Bei aufschiebbaren Leistungen müssen Versicherte grundsätzlich zunächst die **Entscheidung der Kasse abwarten** und dürfen sich die Leistung nicht schon vorher beschaffen. Anders als bei der Genehmigungsfiktion setzt Abs. 3 voraus, dass die begehrte Leistung **materiell zum Leistungskatalog** der GKV gehört und die Ablehnung rechtswidrig war. Für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verweist Abs. 3 S. 2 auf § 18 SGB IX. ## Genehmigungsfiktion (Abs. 3a): Fristen und Ablauf Mit dem Patientenrechtegesetz von 2013 wurde in § 13 Abs. 3a SGB V die **Genehmigungsfiktion** eingeführt. Sie soll Versicherte vor überlangen Bearbeitungszeiten schützen. Die Krankenkasse muss über einen **Antrag auf Leistungen zügig** entscheiden, und zwar: - **innerhalb von drei Wochen** nach Antragseingang im Regelfall, - **innerhalb von fünf Wochen**, wenn eine gutachtliche Stellungnahme – insbesondere des **Medizinischen Dienstes** – eingeholt wird (der Medizinische Dienst nimmt seinerseits binnen drei Wochen Stellung), - **innerhalb von sechs Wochen**, wenn ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes **Gutachterverfahren** durchgeführt wird (der Gutachter nimmt binnen vier Wochen Stellung). Hält die Kasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie diese **unverzüglich einholen** und die Versicherten darüber **unterrichten**. Kann sie eine Frist nicht einhalten, muss sie dies den Leistungsberechtigten **rechtzeitig, schriftlich oder elektronisch und unter Darlegung der Gründe** mitteilen (§ 13 Abs. 3a S. 5). **Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt** (S. 6). Beschaffen sich Versicherte nach Fristablauf eine erforderliche Leistung selbst, ist die Kasse **zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet** (S. 7). Die Fiktion tritt nur ein, wenn der **Antrag hinreichend bestimmt** ist und die Leistung **erforderlich** sowie subjektiv für gutgläubig gehalten werden durfte (sie darf nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs liegen). Maßgeblich für den Fristbeginn ist der **Eingang des Antrags bei der Kasse**. Nach der Rechtsprechung des BSG wird die **Fünf-Wochen-Frist bereits durch die Beauftragung des Medizinischen Dienstes ausgelöst** (BSG, Urteil vom 10.03.2022 – B 1 KR 6/21 R). **Ausnahme Rehabilitation:** Für Leistungen zur medizinischen Reha gilt § 13 Abs. 3a **nicht**. Dort gelten die §§ 14 bis 24 SGB IX zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbstbeschaffter Leistungen (§ 13 Abs. 3a S. 9). ## BSG-Rechtsprechung: Wende von 2020 Die Reichweite der Genehmigungsfiktion war lange umstritten. Bis 2020 verstand das Bundessozialgericht die fingierte Genehmigung als **fingierten Verwaltungsakt**, aus dem ein eigenständiger **Sachleistungsanspruch** erwuchs (u. a. Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R). Mit **Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R** hat der 1. Senat diese Rechtsprechung **ausdrücklich aufgegeben**: Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V ist **kein fingierter Verwaltungsakt** und begründet **keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch**. Sie vermittelt Versicherten lediglich eine **Rechtsposition eigener Art**, die es ihnen erlaubt, sich die Leistung bei Gutgläubigkeit **selbst zu beschaffen**, und die es der Kasse verbietet, eine anschließend beantragte **Kostenerstattung** mit dem Argument abzulehnen, es bestehe materiell-rechtlich kein Anspruch. Praktische Folge: Solange sich Versicherte die Leistung **noch nicht selbst beschafft** haben, kann die Kasse die fingierte Genehmigung mit Wirkung für die Zukunft wieder beseitigen, wenn kein materieller Leistungsanspruch besteht. Ein durchsetzbarer Anspruch entsteht erst mit der **tatsächlichen Selbstbeschaffung** nach Fristablauf – dann als **Kostenerstattungsanspruch** nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V. ## Kostenerstattung im EU-Ausland (Abs. 4 und 5) Nach § 13 Abs. 4 SGB V dürfen Versicherte auch **Leistungserbringer in einem anderen EU-Mitgliedstaat, im EWR oder in der Schweiz** im Wege der Kostenerstattung in Anspruch nehmen. Der Erstattungsanspruch besteht **höchstens in Höhe der Vergütung**, die die Kasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte (S. 3), abzüglich Verwaltungskosten (höchstens 5 %) und Zuzahlungen. **Krankenhausleistungen** im EU-/EWR-Ausland bedürfen nach § 13 Abs. 5 SGB V grundsätzlich der **vorherigen Zustimmung** der Krankenkasse; sie darf nur versagt werden, wenn eine gleich wirksame Behandlung rechtzeitig im Inland erlangt werden kann. ## Häufige Fehler - **„Die gesetzliche Kasse erstattet Rechnungen wie eine private Krankenversicherung."** Falsch – es gilt das Sachleistungsprinzip. Kostenerstattung gibt es nur in den gesetzlich geregelten Fällen (§ 13 Abs. 1). Wer die Kostenerstattung nach Abs. 2 wählt, ist mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden und bleibt auf Mehrkosten über der Kassenvergütung sitzen. - **„Nach Fristablauf habe ich automatisch Anspruch auf die Sachleistung."** Seit BSG B 1 KR 9/18 R (26.05.2020) nicht mehr – die Genehmigungsfiktion gibt **keinen Sachleistungsanspruch**, sondern nur das Recht zur Selbstbeschaffung mit anschließender Kostenerstattung. - **„Die Frist beträgt immer drei Wochen."** Nur ohne Gutachten. Wird der Medizinische Dienst eingeschaltet, gilt eine **Fünf-Wochen-Frist**; im zahnärztlichen Gutachterverfahren **sechs Wochen**. - **„Die Genehmigungsfiktion gilt auch für Reha-Anträge."** Falsch – für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 ff. SGB IX, nicht § 13 Abs. 3a SGB V (S. 9). - **„Eine kurze Fristüberschreitung ist unschädlich."** Entscheidend ist, ob die Kasse **rechtzeitig einen hinreichenden Grund schriftlich mitgeteilt** hat. Fehlt diese Mitteilung, tritt die Fiktion mit Fristablauf ein. - **„Ich kann mir die Leistung schon vor Fristablauf beschaffen und dann abrechnen."** Riskant – die Erstattung nach Abs. 3a S. 7 setzt eine Selbstbeschaffung **nach** Fristablauf voraus. Vorher kommt allenfalls Abs. 3 (Systemversagen bei rechtswidriger Ablehnung) in Betracht. - **„Auch für Bargeldleistungen (z. B. Krankengeld) greift die Genehmigungsfiktion."** Nein – die Fiktion erfasst Sach- und Dienstleistungen, nicht auf Geldzahlung gerichtete Ansprüche. ## Quellen - § 13 SGB V – Kostenerstattung: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html - § 13 SGB V – Kostenerstattung (dejure.org, mit Rechtsprechungsnachweisen): https://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html - § 2 SGB V – Leistungen (Sachleistungsprinzip): https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html - §§ 14–24 SGB IX – Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbstbeschaffter Leistungen: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9_2018/ - BSG, Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R (Genehmigungsfiktion begründet keinen Naturalleistungsanspruch): https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=26.05.2020&Aktenzeichen=B+1+KR+9%2F18+R - BSG, Urteil vom 10.03.2022 – B 1 KR 6/21 R (Beauftragung des Medizinischen Dienstes löst Fünf-Wochen-Frist aus): https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=10.03.2022&Aktenzeichen=B%201%20KR%206%2F21%20R - Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) vom 11.07.2021, BGBl. I S. 2754: https://dejure.org/BGBl/2021/BGBl._I_S._2754 ## Änderungsverlauf - 2026-07-14: Erstveröffentlichung. Normtext § 13 SGB V (Abs. 1 Sachleistungsprinzip; Abs. 2 gewählte Kostenerstattung mit Bindung ein Kalendervierteljahr und Verwaltungskostenabschlag höchstens 5 %; Abs. 3 Systemversagen; Abs. 3a Genehmigungsfiktion mit Fristen 3/5/6 Wochen und Reha-Ausnahme §§ 14–24 SGB IX; Abs. 4/5 EU-Ausland) verbatim gegen dejure.org geprüft. Aktuelle Fassung: GVWG vom 11.07.2021 (BGBl. I S. 2754), in Kraft seit 20.07.2021. Rechtsprechungsänderung BSG vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R (Genehmigungsfiktion = kein Naturalleistungsanspruch, nur Kostenerstattung) und BSG vom 10.03.2022 – B 1 KR 6/21 R (Fünf-Wochen-Frist bei MD-Beauftragung) über dejure.org-Permalinks belegt. | change_type=initial_publication field="topic_lifecycle" new="published" reviewed_by="Andreas Warkentin"