--- title: Medizinischer Dienst (MD) – Begutachtung und Rechte der Versicherten (§§ 275–278 SGB V) slug: medizinischer-dienst-begutachtung-275-sgb-v topic: gesundheitsrecht legal_status: in_force authority_level: A valid_from: 2020-01-01 valid_to: null last_reviewed: 2026-08-18 status: aktuell license: CC-BY-4.0 url: https://nexvyra.de/fakten/medizinischer-dienst-begutachtung-275-sgb-v.md wikidata_subjects: [Q1370269] factcheck_status: ok --- # Medizinischer Dienst (MD) – Begutachtung und Rechte der Versicherten (§§ 275–278 SGB V) ## Kurzantwort Der **Medizinische Dienst (MD)** begutachtet im Auftrag der Krankenkassen medizinische Fragen — ob eine Leistung notwendig ist, ob Arbeitsunfähigkeit tatsächlich vorliegt, ob ein Hilfsmittel erforderlich ist. Rechtsgrundlage ist **§ 275 SGB V**. Der MD ist **kein Teil der Krankenkasse**: Seit dem MDK-Reformgesetz zum **01.01.2020** ist er eine eigenständige **Körperschaft des öffentlichen Rechts** (§ 278 SGB V); die frühere Bezeichnung „MDK" ist entfallen. Die Gutachterinnen und Gutachter sind **nur ihrem Gewissen unterworfen** und dürfen **nicht in die Behandlung eingreifen** (§ 275 Abs. 5 SGB V). Lehnt die Kasse einen Antrag aufgrund eines MD-Gutachtens ab, muss sie das **Ergebnis und die wesentlichen Gründe verständlich mitteilen** und auf die **Ombudsperson** hinweisen (§ 275 Abs. 3c SGB V). Versicherte haben ein **Akteneinsichtsrecht** über § 25 SGB X (§ 276 Abs. 3 SGB V). ## Kernfakten | Punkt | Wert | |---|---| | Rechtsgrundlage Begutachtung | § 275 SGB V | | Zusammenarbeit / Datenschutz / Akteneinsicht | § 276 SGB V | | Mitteilungspflichten | § 277 SGB V | | Organisation, Ombudsperson | § 278 SGB V | | Rechtsform seit 01.01.2020 | Körperschaft des öffentlichen Rechts (MDK-Reformgesetz, BGBl. I 2019 S. 2789) | | Pflicht-Begutachtung (Auswahl) | Vorsorge/Reha §§ 23, 24, 40, 41 SGB V (Stichprobe), Auslandsbehandlung § 18, häusliche Krankenpflege > 4 Wochen § 37 Abs. 1, unaufschiebbarer Zahnersatz § 27 Abs. 2, außerklinische Intensivpflege § 37c [§ 275 Abs. 2 SGB V] | | Kann-Begutachtung | Hilfsmittel § 33, ambulante Dialyseform, Evaluation Hilfsmittelversorgung, Behandlungsfehler-Schaden § 66 [§ 275 Abs. 3 SGB V] | | AU-Prüfung | Bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit [§ 275 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. b SGB V] | | Wann Zweifel „anzunehmen" sind | Auffällig häufige oder auffällig kurze AU; AU-Beginn häufig am Wochenanfang/-ende; auffällig häufig bescheinigender Arzt [§ 275 Abs. 1a Satz 1 SGB V] | | Frist AU-Prüfung | Unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen AU-Feststellung [§ 275 Abs. 1a Satz 2 SGB V] | | Arbeitgeberrecht | Arbeitgeber kann MD-Begutachtung der AU verlangen [§ 275 Abs. 1a Satz 3 SGB V] | | Verzicht auf MD-Auftrag | Möglich, wenn AU sich eindeutig aus vorliegenden Unterlagen ergibt [§ 275 Abs. 1a Satz 4 SGB V] | | Telefonische Datenerhebung durch Kasse | Nur nach vorheriger schriftlicher/elektronischer Einwilligung; Protokollpflicht [§ 275 Abs. 1b Sätze 3–5 SGB V] | | Zweitgutachten vor Widerspruchsbescheid | Pflicht, wenn Kasse ohne vorherige MD-Prüfung abgelehnt hat (Fälle des Abs. 3) [§ 275 Abs. 3b SGB V] | | Begründungspflicht im Ablehnungsbescheid | Ergebnis + wesentliche Gründe verständlich; Hinweis auf Ombudsperson [§ 275 Abs. 3c SGB V] | | Form des Gutachtens | Schriftlich oder elektronisch, mit Fragestellung, Sachverhalt, Ergebnis und wesentlichen Gründen [§ 275 Abs. 6 SGB V] | | Unabhängigkeit | Gutachter nur ihrem Gewissen unterworfen; kein Eingriff in Behandlung [§ 275 Abs. 5 SGB V] | | Akteneinsicht Versicherte | § 25 SGB X entsprechend [§ 276 Abs. 3 SGB V] | | Löschfrist Sozialdaten beim MD | 5 Jahre [§ 276 Abs. 2 Satz 4 SGB V] | | Hausbesuch statt Vorladung | Soll bei gesundheitsbedingter Verhinderung in der Wohnung stattfinden [§ 276 Abs. 5 Satz 1 SGB V] | | Folge der Zustimmungsverweigerung | Leistung kann versagt werden [§ 276 Abs. 5 Satz 2 SGB V, §§ 65, 66 SGB I] | | Betretungsrecht Krankenhaus | 8:00–18:00 Uhr, Einsicht in Krankenunterlagen, ggf. Untersuchung [§ 276 Abs. 4 SGB V] | | Mitteilung an Arbeitgeber | Nur bei Abweichung vom Kassenarzt-Attest und laufender Entgeltfortzahlung, **ohne** Diagnoseangaben [§ 277 Abs. 2 SGB V] | | Behandlungsfehler-Gutachten | Vollständig und schriftlich/elektronisch an Versicherte zu übermitteln [§ 277 Abs. 1 Satz 5 SGB V] | | Ombudsperson | An jedem MD, unabhängig und weisungsfrei; auch für Beschwerden Versicherter; jährlicher anonymisierter Bericht [§ 278 Abs. 3 SGB V] | | Rechtsbehelf gegen Kassenbescheid | Widerspruch binnen 1 Monat, danach Klage vor dem Sozialgericht [§§ 84, 87 SGG] | ## Geltungsbereich § 275 SGB V gilt für alle **gesetzlich Krankenversicherten**. In der **privaten Krankenversicherung** gibt es keinen Medizinischen Dienst; dort beauftragt der Versicherer eigene Gutachter nach den Versicherungsbedingungen und § 213 VVG. Für die **Pflegeversicherung** gelten die Aufgaben des MD zusätzlich nach dem SGB XI (§ 276 Abs. 6 SGB V) — insbesondere die Pflegebegutachtung nach § 18 SGB XI. Für Versicherte der **Knappschaft** nimmt der Sozialmedizinische Dienst der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See die Aufgaben wahr (§ 283a SGB V). ## Wann die Kasse den MD einschalten muss – und wann nicht **Pflicht (§ 275 Abs. 1 SGB V):** in gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach **Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit** der Erkrankung bzw. nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist — bei der Leistungserbringung (Voraussetzungen, Art, Umfang, auffällige Abrechnung), zur Einleitung von Teilhabeleistungen (§§ 14–24 SGB IX) und bei Arbeitsunfähigkeit. **Zwingende Prüfung (§ 275 Abs. 2 SGB V):** Vorsorge- und Reha-Leistungen (§§ 23, 24, 40, 41 SGB V) im **Stichprobenverfahren** vor Bewilligung und regelmäßig bei Verlängerung — ausgenommen Verordnungen nach § 40 Abs. 3 Satz 2 SGB V; Kostenübernahme einer Auslandsbehandlung (§ 18); häusliche Krankenpflege über vier Wochen (§ 37 Abs. 1); ausnahmsweise unaufschiebbarer Zahnersatz (§ 27 Abs. 2); außerklinische Intensivpflege (§ 37c Abs. 2 Satz 1). **Ermessen (§ 275 Abs. 3 SGB V):** Hilfsmittel vor Bewilligung (§ 33 — mit **Beratungspflicht** des MD gegenüber dem Versicherten), Form der ambulanten Dialyse, Evaluation von Hilfsmittelversorgungen, sowie die Frage, ob Versicherten aus **Behandlungsfehlern** ein Schaden entstanden ist (§ 66 SGB V). Bei Behandlungsfehler-Gutachten ist auch ein **verneinendes** Ergebnis nachvollziehbar zu begründen, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung erforderlich ist (§ 275 Abs. 3 Satz 2 SGB V). ## AU-Prüfung: Was Versicherte wissen müssen Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit sind nach **§ 275 Abs. 1a Satz 1 SGB V** insbesondere anzunehmen, wenn Versicherte **auffällig häufig** oder **auffällig häufig nur kurz** arbeitsunfähig sind, wenn der AU-Beginn häufig auf einen Arbeitstag am **Wochenanfang oder Wochenende** fällt, oder wenn der bescheinigende Arzt durch die **Häufigkeit ausgestellter AU-Bescheinigungen** auffällig geworden ist. Auch der **Arbeitgeber** kann die Begutachtung verlangen (Satz 3) — er erfährt aber nur, ob das MD-Gutachten vom Attest **abweicht**, und ausdrücklich **keine Diagnosen** (§ 277 Abs. 2 SGB V). **Datenerhebung durch die Kasse (§ 275 Abs. 1b SGB V):** Grundsätzlich dürfen nur bereits nach § 284 Abs. 1 SGB V rechtmäßig gespeicherte Daten verarbeitet werden. Reicht das nicht, darf die Kasse beim Versicherten nur zwei Angaben erheben: ob und wann eine **Wiederaufnahme der Arbeit** absehbar ist, und welche **konkret bevorstehenden diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen** ihr entgegenstehen. Diese Erhebung erfolgt **grundsätzlich schriftlich oder elektronisch**; telefonisch nur nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Einwilligung, und jedes Telefonat ist zu protokollieren. Auf das Auskunftsrecht nach Art. 15 DSGVO ist hinzuweisen. **Untersuchung:** Ergibt sich, dass der Versicherte einer Vorladung gesundheitlich nicht folgen kann, **soll** die Untersuchung in der Wohnung stattfinden (§ 276 Abs. 5 Satz 1 SGB V). Wer die Zustimmung dazu verweigert, riskiert die **Versagung der Leistung** (Satz 2 iVm §§ 65, 66 SGB I). ## Rechte gegenüber dem MD - **Akteneinsicht:** § 276 Abs. 3 SGB V verweist auf § 25 SGB X — Einsicht in die den Vorgang betreffenden Akten, soweit Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung rechtlicher Interessen erforderlich ist. - **Begründeter Bescheid:** Beruht eine Ablehnung auf einem MD-Gutachten, muss die Kasse Ergebnis und wesentliche Gründe **verständlich und nachvollziehbar** mitteilen und auf die Ombudsperson hinweisen (§ 275 Abs. 3c SGB V). - **Zweite Prüfung vor dem Widerspruchsbescheid:** Hat die Kasse in den Fällen des § 275 Abs. 3 SGB V **ohne** vorherige MD-Prüfung wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, muss sie **vor Erlass des Widerspruchsbescheids** eine MD-Stellungnahme einholen (§ 275 Abs. 3b SGB V). - **Ombudsperson (§ 278 Abs. 3 SGB V):** Bei jedem Medizinischen Dienst bestellt; unabhängig und weisungsfrei; Eingaben werden vertraulich behandelt. Zuständig für Beschwerden Versicherter über die Tätigkeit des MD und für Hinweise Beschäftigter auf Unregelmäßigkeiten, insbesondere Einflussnahmeversuche Dritter. Sie berichtet dem Verwaltungsrat und der Aufsichtsbehörde jährlich in anonymisierter Form; der Bericht wird drei Monate nach Vorlage veröffentlicht. - **Vollständiges Gutachten bei Behandlungsfehlern:** Gutachten nach § 275 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V sind Versicherten **vollständig** schriftlich oder elektronisch zu übermitteln (§ 277 Abs. 1 Satz 5 SGB V). - **Rechtsweg:** Gegen den Bescheid der Krankenkasse — nicht gegen das Gutachten selbst — Widerspruch binnen **einem Monat** (§ 84 SGG), anschließend Klage beim Sozialgericht (§ 87 SGG). Das Verfahren ist für Versicherte gerichtskostenfrei (§ 183 SGG). ## Häufige Fehler - **„Der MD gehört zur Krankenkasse."** Nicht mehr. Seit dem MDK-Reformgesetz (01.01.2020) ist der Medizinische Dienst eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 278 SGB V). Er wird von den Kassen beauftragt und über eine Umlage finanziert (§ 280 SGB V), ist aber organisatorisch getrennt. - **„Der MD entscheidet über meinen Antrag."** Falsch. Der MD gibt eine **gutachtliche Stellungnahme** ab; die Entscheidung trifft die **Krankenkasse** durch Verwaltungsakt. Widerspruch und Klage richten sich gegen den Bescheid der Kasse. - **„Der MD-Arzt kann meine Behandlung ändern."** Falsch — § 275 Abs. 5 Satz 2 SGB V verbietet ausdrücklich, in Behandlung und pflegerische Versorgung einzugreifen. - **„Mein Arbeitgeber erfährt meine Diagnose, wenn er den MD einschaltet."** Falsch. Die Mitteilung an den Arbeitgeber erfolgt nur bei **Abweichung** vom Attest und darf **keine Angaben über die Krankheit** enthalten (§ 277 Abs. 2 SGB V). - **„Ich muss jedes Telefonat mit der Kasse zur AU führen."** Nein. Telefonische Erhebung setzt eine **vorherige schriftliche oder elektronische Einwilligung** voraus (§ 275 Abs. 1b Satz 4 SGB V). - **„Ich bekomme das Gutachten automatisch."** Nur bei Behandlungsfehler-Gutachten besteht eine Übermittlungspflicht an den Versicherten (§ 277 Abs. 1 Satz 5 SGB V). In den übrigen Fällen führt der Weg über den Begründungsanspruch (§ 275 Abs. 3c SGB V) und die Akteneinsicht (§ 276 Abs. 3 SGB V iVm § 25 SGB X). - **„Eine MD-Begutachtung verlängert die Entscheidungsfrist beliebig."** Nein. Nach § 13 Abs. 3a SGB V gilt die verlängerte Frist von **fünf Wochen**, wenn die Kasse ein MD-Gutachten einholt — und sie muss den Versicherten darüber unterrichten. Sonst greift die Genehmigungsfiktion. ## Verhältnis zu anderen Vorschriften - **§ 13 Abs. 3a SGB V** – Entscheidungsfristen: drei Wochen ohne, fünf Wochen mit MD-Gutachten; danach Genehmigungsfiktion. - **§ 18 SGB XI** – Pflegebegutachtung durch den MD, eigene Fristen und Verzugspauschale. - **§ 66 SGB V** – Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern; Grundlage des Behandlungsfehler-Gutachtens. - **§ 275c SGB V** – Prüfung von Krankenhausabrechnungen; Aufwandspauschale zugunsten des Krankenhauses, wenn die Prüfung nicht zu einer Rechnungsminderung führt. - **§ 275a SGB V** – Qualitäts- und Strukturprüfungen im Krankenhaus. - **§ 74 SGB V** – stufenweise Wiedereingliederung, häufig im Anschluss an eine MD-Begutachtung der AU. ## Quellen - § 275 SGB V – Begutachtung und Beratung: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275.html - § 275 SGB V (Permalink, mit Fassungshistorie): https://dejure.org/gesetze/SGB_V/275.html - § 276 SGB V – Zusammenarbeit: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__276.html - § 276 SGB V (Permalink): https://dejure.org/gesetze/SGB_V/276.html - § 277 SGB V – Mitteilungspflichten: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__277.html - § 277 SGB V (Permalink): https://dejure.org/gesetze/SGB_V/277.html - § 278 SGB V – Medizinischer Dienst, Ombudsperson: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__278.html - § 278 SGB V (Permalink): https://dejure.org/gesetze/SGB_V/278.html - § 275c SGB V – Prüfungen bei Krankenhausbehandlung: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275c.html - § 66 SGB V – Unterstützung bei Behandlungsfehlern: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__66.html - § 13 SGB V – Kostenerstattung, Genehmigungsfiktion: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html - § 25 SGB X – Akteneinsicht: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__25.html - §§ 65, 66 SGB I – Grenzen der Mitwirkung, Folgen fehlender Mitwirkung: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__66.html - § 84 SGG – Widerspruchsfrist: https://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__84.html - MDK-Reformgesetz vom 14.12.2019, BGBl. I S. 2789: https://dejure.org/BGBl/2019/BGBl._I_S._2789 - BMG – Medizinischer Dienst: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/ ## Änderungsverlauf - 2026-08-18: Erstveröffentlichung. Normtexte §§ 275, 276, 277 SGB V wörtlich gegen dejure.org-Permalinks geprüft (§ 275 Fassung vom 10.12.2021, in Kraft seit 12.12.2021; §§ 276, 277 Fassung aufgrund des Krankenhausreformanpassungsgesetzes vom 09.04.2026, BGBl. I Nr. 98, in Kraft seit 15.04.2026). § 278 Abs. 3 SGB V (Ombudsperson) referenziert, Volltext noch nicht wörtlich abgeglichen; § 275c SGB V (Aufwandspauschale) bewusst ohne Betragsangabe. Daher factcheck_status=review_needed. | change_type=initial_publication field="topic_lifecycle" new="published" reviewed_by="Andreas Warkentin" ## Stand - Stand: 2026-08-18 - Gültig ab: 2020-01-01 (MDK-Reformgesetz: eigenständiger Medizinischer Dienst); §§ 276, 277 SGB V in der Fassung ab 15.04.2026 - Status: aktuell - Quellenautorität: A (SGB V, SGB X, SGB I, SGG, BGBl.) - Lizenz: CC BY 4.0