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Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) – Selbstzahlerleistungen, wirtschaftliche Aufklärung und Nutzenbewertung

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) – Selbstzahlerleistungen, wirtschaftliche Aufklärung und Nutzenbewertung

Kurzantwort

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind ärztliche Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören und die der Patient deshalb selbst bezahlen muss. Grund ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V: Die GKV darf nur Leistungen übernehmen, die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" sind und „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten"; über dieses Maß hinausgehende Leistungen dürfen Versicherte nicht beanspruchen und Ärzte nicht zulasten der Kasse erbringen. Bietet ein Arzt eine IGeL an, muss er den Patienten nach § 630c Abs. 3 BGB vor Behandlungsbeginn in Textform über die voraussichtlichen Kosten informieren und nach § 18 Abs. 8 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) einen schriftlichen Behandlungsvertrag schließen. Die Abrechnung erfolgt zwingend nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Der IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes Bund bewertet den Nutzen: Von rund 60 geprüften Leistungen erhielt keine einzige die Bestnote „positiv" – die Mehrheit gilt als „unklar", „tendenziell negativ" oder „negativ". Patienten sind zu keiner IGeL verpflichtet, haben Anspruch auf Bedenkzeit und dürfen jede Leistung ohne Nachteil ablehnen.

Kernfakten

PunktWert
Definition IGeLÄrztliche Leistungen außerhalb des GKV-Leistungskatalogs, privat zu zahlen
Grund der NichtübernahmeWirtschaftlichkeitsgebot § 12 Abs. 1 SGB V [gesetze-im-internet.de]
Rechtsgrundlage Selbstzahlerleistung§ 18 Abs. 8 BMV-Ä (Bundesmantelvertrag-Ärzte)
Verbot der DoppelabrechnungKassenleistungen dürfen nicht privat liquidiert werden [§ 18 Abs. 8, § 3 BMV-Ä]
Schriftlicher VertragVor Behandlungsbeginn zwingend erforderlich [§ 18 Abs. 8 Nr. 3 BMV-Ä]
Wirtschaftliche AufklärungKosteninformation in Textform vor Behandlung [§ 630c Abs. 3 BGB]
Folge fehlender AufklärungVergütungsanspruch kann entfallen [§ 630c Abs. 3 iVm §§ 611, 612 BGB]
AbrechnungsgrundlageGebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
GOÄ-Regelsteigerungssatz1,0- bis 2,3-fach; höherer Satz nur mit schriftlicher Begründung [§ 5 GOÄ]
Umsatzsteuer19 % USt bei Leistungen ohne therapeutisches/diagnostisches Ziel; medizinisch indizierte Heilbehandlung steuerfrei [§ 4 Nr. 14 UStG]
NutzenbewertungIGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes Bund (md-bund.de)
BewertungsbilanzVon rund 60 geprüften IGeL keine „positiv"; Mehrheit „unklar"/„(tendenziell) negativ"
Bekanntes BeispielGlaukom-Früherkennung (Augeninnendruckmessung): „tendenziell negativ"
PatientenrechteKeine Pflicht zur Annahme, Bedenkzeit, Recht auf Ablehnung ohne Nachteil
Anspruch auf RechnungNachvollziehbare GOÄ-Rechnung mit Einzelpositionen

Geltungsbereich

IGeL betreffen gesetzlich Versicherte, denen ein Arzt (oder Zahnarzt) eine Leistung anbietet, die nicht in der vertragsärztlichen Versorgung enthalten ist. Der Rahmen ergibt sich aus dem Zusammenspiel dreier Ebenen: dem Sozialrecht (§ 12 SGB V bestimmt, was die Kasse zahlt bzw. nicht zahlt), dem Vertragsarztrecht (der Bundesmantelvertrag-Ärzte regelt, unter welchen Bedingungen der Vertragsarzt privat abrechnen darf) und dem Behandlungsvertragsrecht des BGB (§§ 630a ff., insbesondere die wirtschaftliche Aufklärung nach § 630c Abs. 3). Für Privatversicherte gibt es den Begriff „IGeL" formal nicht, weil bei ihnen ohnehin nach GOÄ abgerechnet wird; dort entscheidet der Versicherungstarif über die Erstattung. Nicht zu den IGeL zählen Leistungen, die medizinisch notwendig und damit Kassenleistung sind – diese darf der Vertragsarzt nach § 18 Abs. 8 und § 3 BMV-Ä nicht zusätzlich privat in Rechnung stellen.

Wirtschaftliche Aufklärung und schriftlicher Vertrag

Bevor eine IGeL erbracht wird, treffen den Arzt zwei kumulative Pflichten. Erstens die wirtschaftliche Informationspflicht nach § 630c Abs. 3 BGB: Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Kosten durch einen Dritten (die Krankenkasse) nicht gesichert ist – was bei IGeL definitionsgemäß der Fall ist –, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten in Textform informieren. Textform (§ 126b BGB) bedeutet eine lesbare, dauerhafte Erklärung mit Namensnennung, etwa Papier, E-Mail oder PDF; eine Unterschrift ist nicht erforderlich, ein bloß mündlicher Hinweis genügt jedoch nicht. Zweitens verlangt § 18 Abs. 8 BMV-Ä einen schriftlichen Behandlungsvertrag vor der Leistung sowie, dass der Versicherte die Leistung ausdrücklich verlangt oder ordnungsgemäß darüber aufgeklärt wurde, dass es sich nicht um eine Kassenleistung handelt.

Diese Formalien sind kein Selbstzweck: Fehlt die wirtschaftliche Aufklärung, kann der Arzt seinen Vergütungsanspruch verlieren – der Patient muss dann unter Umständen nicht zahlen. Der Patient kann auf die Information zwar ausdrücklich verzichten, doch der Verzicht muss klar und unmissverständlich erklärt werden; ein stillschweigender oder formularmäßig „untergeschobener" Verzicht reicht nicht.

Abrechnung nach GOÄ und Umsatzsteuer

IGeL werden ausschließlich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet, nicht nach dem für Kassenleistungen geltenden EBM. Jede Position hat eine GOÄ-Ziffer mit einem Punktwert; der Steigerungssatz liegt im Regelfall zwischen dem 1,0- und 2,3-fachen des Gebührensatzes (§ 5 Abs. 2 GOÄ). Ein höherer Faktor bis zum 3,5-fachen ist nur bei besonderer Schwierigkeit oder Zeitaufwand zulässig und muss auf der Rechnung schriftlich begründet werden. Der Patient hat Anspruch auf eine nachvollziehbare Rechnung mit Einzelpositionen und sollte vorab einen schriftlichen Kostenvoranschlag verlangen.

Umsatzsteuerlich gilt: Ärztliche Heilbehandlungen mit therapeutischem oder diagnostischem Ziel sind nach § 4 Nr. 14 UStG umsatzsteuerfrei. IGeL ohne medizinische Indikation – etwa rein kosmetische Leistungen oder bestimmte Wunsch- und Bequemlichkeitsleistungen – unterliegen dagegen der Umsatzsteuer von 19 %, die dann auf die GOÄ-Vergütung aufzuschlagen ist. Ob eine konkrete IGeL steuerpflichtig ist, hängt vom Einzelfall und dem Behandlungsziel ab.

Nutzenbewertung: der IGeL-Monitor

Weil IGeL definitionsgemäß keinen von der GKV anerkannten Nutzennachweis haben, hat der Medizinische Dienst Bund (bis 2022 „Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen", MDS) den IGeL-Monitor eingerichtet. Er bewertet einzelne Selbstzahlerleistungen nach dem Stand der wissenschaftlichen Evidenz in den Stufen „positiv", „tendenziell positiv", „unklar", „tendenziell negativ" und „negativ". Die Bilanz ist ernüchternd: Von den rund 60 bewerteten IGeL erhielt keine einzige die Bestnote „positiv"; nur wenige gelten als „tendenziell positiv", während die große Mehrheit als „unklar" oder „(tendenziell) negativ" eingestuft ist. Ein prominentes Beispiel ist die Glaukom-Früherkennung durch Augeninnendruckmessung, die als „tendenziell negativ" bewertet wird, weil der Nutzen für die breite Bevölkerung nicht belegt ist. Patienten können vor einer Zusage die Bewertung der konkreten Leistung online nachschlagen und mit dem Arzt besprechen.

Typische IGeL

Zu den häufig angebotenen Selbstzahlerleistungen gehören unter anderem die Augeninnendruckmessung zur Glaukom-Früherkennung, der Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung, professionelle Zahnreinigung, reisemedizinische Beratung und Impfungen für private Reisen, Blutuntersuchungen ohne konkreten Krankheitsverdacht, sportmedizinische Checks sowie Anti-Aging- und Lifestyle-Leistungen. Manche dieser Leistungen können im Einzelfall sinnvoll sein – etwa bei konkretem Risiko oder ausdrücklichem Wunsch –, sind aber ohne belegten Bevölkerungsnutzen aus dem Kassenkatalog ausgenommen.

Häufige Fehler

Quellen

Änderungsverlauf

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