Nexvyra

Kostenerstattung und Genehmigungsfiktion (§ 13 SGB V) – Fristen, Selbstbeschaffung und BSG-Rechtsprechung 2026

Kostenerstattung und Genehmigungsfiktion (§ 13 SGB V) – Fristen, Selbstbeschaffung und BSG-Rechtsprechung 2026

Kurzantwort

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V): Versicherte erhalten Leistungen grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistung, nicht als Geldzahlung. Die Krankenkasse darf Kosten nur erstatten, soweit das SGB V oder das SGB IX dies vorsieht (§ 13 Abs. 1 SGB V). Drei Konstellationen erlauben eine Erstattung: Versicherte wählen die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V (Bindung mindestens ein Kalendervierteljahr, Verwaltungskostenabschlag höchstens 5 %); die Kasse konnte eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie zu Unrecht abgelehnt (Systemversagen, § 13 Abs. 3 SGB V); oder die Kasse hat über den Antrag nicht fristgerecht entschieden (Genehmigungsfiktion, § 13 Abs. 3a SGB V). Die Entscheidungsfrist beträgt drei Wochen ab Antragseingang, bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme (insbesondere des Medizinischen Dienstes) fünf Wochen, im zahnärztlichen Gutachterverfahren sechs Wochen. Teilt die Kasse keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung schriftlich mit, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt; beschaffen sich Versicherte die Leistung danach selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten. Nach der Rechtsprechungsänderung des BSG vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R) begründet die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch, sondern nur einen Kostenerstattungsanspruch für tatsächlich selbstbeschaffte Leistungen. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gilt § 13 Abs. 3a nicht – dort greifen die §§ 14 ff. SGB IX.

Kernfakten

PunktWert
Rechtsgrundlage§ 13 SGB V [gesetze-im-internet.de / dejure.org]
GrundsatzSachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V); Kostenerstattung nur, soweit SGB V/SGB IX es vorsieht [§ 13 Abs. 1]
Gewählte KostenerstattungVersicherte können statt Sachleistung Kostenerstattung wählen [§ 13 Abs. 2 S. 1]
Bindung bei gewählter KostenerstattungMindestens ein Kalendervierteljahr [§ 13 Abs. 2 S. 12]
Erstattungshöhe (Abs. 2)Höchstens in Höhe der Sachleistungsvergütung [§ 13 Abs. 2 S. 8]
Verwaltungskostenabschlag (Abs. 2)Höchstens 5 % [§ 13 Abs. 2 S. 10]
SystemversagenUnaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder zu Unrecht abgelehnt [§ 13 Abs. 3 S. 1]
Erstattung bei SystemversagenIn der entstandenen Höhe, soweit die Leistung notwendig war [§ 13 Abs. 3 S. 1]
Entscheidungsfrist Regelfall3 Wochen ab Antragseingang [§ 13 Abs. 3a S. 1]
Frist mit Gutachten (Medizinischer Dienst)5 Wochen ab Antragseingang [§ 13 Abs. 3a S. 1]
Stellungnahme Medizinischer DienstInnerhalb von 3 Wochen [§ 13 Abs. 3a S. 3]
Frist zahnärztliches Gutachterverfahren6 Wochen; Gutachter 4 Wochen [§ 13 Abs. 3a S. 4]
Mitteilungspflicht bei VerzögerungRechtzeitig, schriftlich/elektronisch, unter Darlegung der Gründe [§ 13 Abs. 3a S. 5]
GenehmigungsfiktionOhne Mitteilung eines hinreichenden Grundes gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt [§ 13 Abs. 3a S. 6]
Kostenerstattung nach SelbstbeschaffungKasse erstattet die durch Selbstbeschaffung entstandenen Kosten [§ 13 Abs. 3a S. 7]
Ausnahme Reha§ 13 Abs. 3a gilt nicht für medizinische Reha – §§ 14 bis 24 SGB IX [§ 13 Abs. 3a S. 9]
EU-AuslandKostenerstattung für Leistungserbringer in EU/EWR/Schweiz; Krankenhaus nur mit Vorabgenehmigung [§ 13 Abs. 4, 5]
FristbeginnEingang des Antrags bei der Krankenkasse
BSG-RechtsprechungsänderungGenehmigungsfiktion = kein Sachleistungsanspruch, nur Kostenerstattung [BSG 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R]
Aktuelle FassungGVWG vom 11.07.2021 (BGBl. I S. 2754), in Kraft seit 20.07.2021

Sachleistungsprinzip und gewählte Kostenerstattung (Abs. 1 und 2)

Die gesetzliche Krankenversicherung erbringt ihre Leistungen im Regelfall als Sach- und Dienstleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V): Versicherte legen die Gesundheitskarte vor, die Kasse rechnet unmittelbar mit dem Leistungserbringer ab. Eine Erstattung selbst verauslagter Kosten ist die Ausnahme. § 13 Abs. 1 SGB V stellt deshalb klar, dass die Krankenkasse Kosten nur erstatten darf, soweit das SGB V oder das Neunte Buch (SGB IX) dies ausdrücklich vorsieht.

Versicherte können nach § 13 Abs. 2 SGB V freiwillig die Kostenerstattung wählen – etwa um sich außervertraglich behandeln zu lassen. Sie müssen ihre Kasse vor Inanspruchnahme informieren; die Wahl kann auf Teilbereiche (ärztliche, zahnärztliche, stationäre Versorgung oder veranlasste Leistungen) beschränkt werden. Der Erstattungsbetrag ist gedeckelt: Er beträgt höchstens die Vergütung, die die Kasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte (§ 13 Abs. 2 S. 8), und die Satzung kann einen Verwaltungskostenabschlag von höchstens 5 % vorsehen (S. 10). An die Wahl der Kostenerstattung sind Versicherte mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden (S. 12). Wer diesen Weg wählt, trägt das Risiko, dass privatärztliche Rechnungen deutlich über der Kassenvergütung liegen und die Differenz selbst zu zahlen ist.

Kostenerstattung bei Systemversagen (Abs. 3)

§ 13 Abs. 3 SGB V regelt den Kostenerstattungsanspruch bei Systemversagen. Er greift in zwei Fallgruppen: Die Kasse konnte eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen, oder sie hat eine Leistung zu Unrecht abgelehnt. Sind Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Voraussetzung ist regelmäßig ein Ursachenzusammenhang zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Selbstbeschaffung: Bei aufschiebbaren Leistungen müssen Versicherte grundsätzlich zunächst die Entscheidung der Kasse abwarten und dürfen sich die Leistung nicht schon vorher beschaffen. Anders als bei der Genehmigungsfiktion setzt Abs. 3 voraus, dass die begehrte Leistung materiell zum Leistungskatalog der GKV gehört und die Ablehnung rechtswidrig war. Für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verweist Abs. 3 S. 2 auf § 18 SGB IX.

Genehmigungsfiktion (Abs. 3a): Fristen und Ablauf

Mit dem Patientenrechtegesetz von 2013 wurde in § 13 Abs. 3a SGB V die Genehmigungsfiktion eingeführt. Sie soll Versicherte vor überlangen Bearbeitungszeiten schützen. Die Krankenkasse muss über einen Antrag auf Leistungen zügig entscheiden, und zwar:

Hält die Kasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie diese unverzüglich einholen und die Versicherten darüber unterrichten. Kann sie eine Frist nicht einhalten, muss sie dies den Leistungsberechtigten rechtzeitig, schriftlich oder elektronisch und unter Darlegung der Gründe mitteilen (§ 13 Abs. 3a S. 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (S. 6). Beschaffen sich Versicherte nach Fristablauf eine erforderliche Leistung selbst, ist die Kasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (S. 7).

Die Fiktion tritt nur ein, wenn der Antrag hinreichend bestimmt ist und die Leistung erforderlich sowie subjektiv für gutgläubig gehalten werden durfte (sie darf nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs liegen). Maßgeblich für den Fristbeginn ist der Eingang des Antrags bei der Kasse. Nach der Rechtsprechung des BSG wird die Fünf-Wochen-Frist bereits durch die Beauftragung des Medizinischen Dienstes ausgelöst (BSG, Urteil vom 10.03.2022 – B 1 KR 6/21 R).

Ausnahme Rehabilitation: Für Leistungen zur medizinischen Reha gilt § 13 Abs. 3a nicht. Dort gelten die §§ 14 bis 24 SGB IX zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbstbeschaffter Leistungen (§ 13 Abs. 3a S. 9).

BSG-Rechtsprechung: Wende von 2020

Die Reichweite der Genehmigungsfiktion war lange umstritten. Bis 2020 verstand das Bundessozialgericht die fingierte Genehmigung als fingierten Verwaltungsakt, aus dem ein eigenständiger Sachleistungsanspruch erwuchs (u. a. Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R). Mit Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R hat der 1. Senat diese Rechtsprechung ausdrücklich aufgegeben: Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V ist kein fingierter Verwaltungsakt und begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch. Sie vermittelt Versicherten lediglich eine Rechtsposition eigener Art, die es ihnen erlaubt, sich die Leistung bei Gutgläubigkeit selbst zu beschaffen, und die es der Kasse verbietet, eine anschließend beantragte Kostenerstattung mit dem Argument abzulehnen, es bestehe materiell-rechtlich kein Anspruch.

Praktische Folge: Solange sich Versicherte die Leistung noch nicht selbst beschafft haben, kann die Kasse die fingierte Genehmigung mit Wirkung für die Zukunft wieder beseitigen, wenn kein materieller Leistungsanspruch besteht. Ein durchsetzbarer Anspruch entsteht erst mit der tatsächlichen Selbstbeschaffung nach Fristablauf – dann als Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V.

Kostenerstattung im EU-Ausland (Abs. 4 und 5)

Nach § 13 Abs. 4 SGB V dürfen Versicherte auch Leistungserbringer in einem anderen EU-Mitgliedstaat, im EWR oder in der Schweiz im Wege der Kostenerstattung in Anspruch nehmen. Der Erstattungsanspruch besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Kasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte (S. 3), abzüglich Verwaltungskosten (höchstens 5 %) und Zuzahlungen. Krankenhausleistungen im EU-/EWR-Ausland bedürfen nach § 13 Abs. 5 SGB V grundsätzlich der vorherigen Zustimmung der Krankenkasse; sie darf nur versagt werden, wenn eine gleich wirksame Behandlung rechtzeitig im Inland erlangt werden kann.

Häufige Fehler

Quellen

Änderungsverlauf