Nexvyra

Medizinischer Dienst (MD) – Begutachtung und Rechte der Versicherten (§§ 275–278 SGB V)

Inhaltlich verantwortet von Andreas Warkentin (warepoint-media GbR) · zuletzt geprüft am 2026-08-18 · Quellenautorität A (amtliche Primärquelle) Fehler melden ✉

Kurzantwort

Der Medizinische Dienst (MD) begutachtet im Auftrag der Krankenkassen medizinische Fragen — ob eine Leistung notwendig ist, ob Arbeitsunfähigkeit tatsächlich vorliegt, ob ein Hilfsmittel erforderlich ist. Rechtsgrundlage ist § 275 SGB V. Der MD ist kein Teil der Krankenkasse: Seit dem MDK-Reformgesetz zum 01.01.2020 ist er eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 278 SGB V); die frühere Bezeichnung „MDK" ist entfallen. Die Gutachterinnen und Gutachter sind nur ihrem Gewissen unterworfen und dürfen nicht in die Behandlung eingreifen (§ 275 Abs. 5 SGB V). Lehnt die Kasse einen Antrag aufgrund eines MD-Gutachtens ab, muss sie das Ergebnis und die wesentlichen Gründe verständlich mitteilen und auf die Ombudsperson hinweisen (§ 275 Abs. 3c SGB V). Versicherte haben ein Akteneinsichtsrecht über § 25 SGB X (§ 276 Abs. 3 SGB V).

Kernfakten

PunktWert
Rechtsgrundlage Begutachtung§ 275 SGB V
Zusammenarbeit / Datenschutz / Akteneinsicht§ 276 SGB V
Mitteilungspflichten§ 277 SGB V
Organisation, Ombudsperson§ 278 SGB V
Rechtsform seit 01.01.2020Körperschaft des öffentlichen Rechts (MDK-Reformgesetz, BGBl. I 2019 S. 2789)
Pflicht-Begutachtung (Auswahl)Vorsorge/Reha §§ 23, 24, 40, 41 SGB V (Stichprobe), Auslandsbehandlung § 18, häusliche Krankenpflege > 4 Wochen § 37 Abs. 1, unaufschiebbarer Zahnersatz § 27 Abs. 2, außerklinische Intensivpflege § 37c [§ 275 Abs. 2 SGB V]
Kann-BegutachtungHilfsmittel § 33, ambulante Dialyseform, Evaluation Hilfsmittelversorgung, Behandlungsfehler-Schaden § 66 [§ 275 Abs. 3 SGB V]
AU-PrüfungBei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit [§ 275 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. b SGB V]
Wann Zweifel „anzunehmen" sindAuffällig häufige oder auffällig kurze AU; AU-Beginn häufig am Wochenanfang/-ende; auffällig häufig bescheinigender Arzt [§ 275 Abs. 1a Satz 1 SGB V]
Frist AU-PrüfungUnverzüglich nach Vorlage der ärztlichen AU-Feststellung [§ 275 Abs. 1a Satz 2 SGB V]
ArbeitgeberrechtArbeitgeber kann MD-Begutachtung der AU verlangen [§ 275 Abs. 1a Satz 3 SGB V]
Verzicht auf MD-AuftragMöglich, wenn AU sich eindeutig aus vorliegenden Unterlagen ergibt [§ 275 Abs. 1a Satz 4 SGB V]
Telefonische Datenerhebung durch KasseNur nach vorheriger schriftlicher/elektronischer Einwilligung; Protokollpflicht [§ 275 Abs. 1b Sätze 3–5 SGB V]
Zweitgutachten vor WiderspruchsbescheidPflicht, wenn Kasse ohne vorherige MD-Prüfung abgelehnt hat (Fälle des Abs. 3) [§ 275 Abs. 3b SGB V]
Begründungspflicht im AblehnungsbescheidErgebnis + wesentliche Gründe verständlich; Hinweis auf Ombudsperson [§ 275 Abs. 3c SGB V]
Form des GutachtensSchriftlich oder elektronisch, mit Fragestellung, Sachverhalt, Ergebnis und wesentlichen Gründen [§ 275 Abs. 6 SGB V]
UnabhängigkeitGutachter nur ihrem Gewissen unterworfen; kein Eingriff in Behandlung [§ 275 Abs. 5 SGB V]
Akteneinsicht Versicherte§ 25 SGB X entsprechend [§ 276 Abs. 3 SGB V]
Löschfrist Sozialdaten beim MD5 Jahre [§ 276 Abs. 2 Satz 4 SGB V]
Hausbesuch statt VorladungSoll bei gesundheitsbedingter Verhinderung in der Wohnung stattfinden [§ 276 Abs. 5 Satz 1 SGB V]
Folge der ZustimmungsverweigerungLeistung kann versagt werden [§ 276 Abs. 5 Satz 2 SGB V, §§ 65, 66 SGB I]
Betretungsrecht Krankenhaus8:00–18:00 Uhr, Einsicht in Krankenunterlagen, ggf. Untersuchung [§ 276 Abs. 4 SGB V]
Mitteilung an ArbeitgeberNur bei Abweichung vom Kassenarzt-Attest und laufender Entgeltfortzahlung, ohne Diagnoseangaben [§ 277 Abs. 2 SGB V]
Behandlungsfehler-GutachtenVollständig und schriftlich/elektronisch an Versicherte zu übermitteln [§ 277 Abs. 1 Satz 5 SGB V]
OmbudspersonAn jedem MD, unabhängig und weisungsfrei; auch für Beschwerden Versicherter; jährlicher anonymisierter Bericht [§ 278 Abs. 3 SGB V]
Rechtsbehelf gegen KassenbescheidWiderspruch binnen 1 Monat, danach Klage vor dem Sozialgericht [§§ 84, 87 SGG]

Geltungsbereich

§ 275 SGB V gilt für alle gesetzlich Krankenversicherten. In der privaten Krankenversicherung gibt es keinen Medizinischen Dienst; dort beauftragt der Versicherer eigene Gutachter nach den Versicherungsbedingungen und § 213 VVG. Für die Pflegeversicherung gelten die Aufgaben des MD zusätzlich nach dem SGB XI (§ 276 Abs. 6 SGB V) — insbesondere die Pflegebegutachtung nach § 18 SGB XI. Für Versicherte der Knappschaft nimmt der Sozialmedizinische Dienst der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See die Aufgaben wahr (§ 283a SGB V).

Wann die Kasse den MD einschalten muss – und wann nicht

Pflicht (§ 275 Abs. 1 SGB V): in gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung bzw. nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist — bei der Leistungserbringung (Voraussetzungen, Art, Umfang, auffällige Abrechnung), zur Einleitung von Teilhabeleistungen (§§ 14–24 SGB IX) und bei Arbeitsunfähigkeit.

Zwingende Prüfung (§ 275 Abs. 2 SGB V): Vorsorge- und Reha-Leistungen (§§ 23, 24, 40, 41 SGB V) im Stichprobenverfahren vor Bewilligung und regelmäßig bei Verlängerung — ausgenommen Verordnungen nach § 40 Abs. 3 Satz 2 SGB V; Kostenübernahme einer Auslandsbehandlung (§ 18); häusliche Krankenpflege über vier Wochen (§ 37 Abs. 1); ausnahmsweise unaufschiebbarer Zahnersatz (§ 27 Abs. 2); außerklinische Intensivpflege (§ 37c Abs. 2 Satz 1).

Ermessen (§ 275 Abs. 3 SGB V): Hilfsmittel vor Bewilligung (§ 33 — mit Beratungspflicht des MD gegenüber dem Versicherten), Form der ambulanten Dialyse, Evaluation von Hilfsmittelversorgungen, sowie die Frage, ob Versicherten aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66 SGB V). Bei Behandlungsfehler-Gutachten ist auch ein verneinendes Ergebnis nachvollziehbar zu begründen, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung erforderlich ist (§ 275 Abs. 3 Satz 2 SGB V).

AU-Prüfung: Was Versicherte wissen müssen

Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit sind nach § 275 Abs. 1a Satz 1 SGB V insbesondere anzunehmen, wenn Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur kurz arbeitsunfähig sind, wenn der AU-Beginn häufig auf einen Arbeitstag am Wochenanfang oder Wochenende fällt, oder wenn der bescheinigende Arzt durch die Häufigkeit ausgestellter AU-Bescheinigungen auffällig geworden ist. Auch der Arbeitgeber kann die Begutachtung verlangen (Satz 3) — er erfährt aber nur, ob das MD-Gutachten vom Attest abweicht, und ausdrücklich keine Diagnosen (§ 277 Abs. 2 SGB V).

Datenerhebung durch die Kasse (§ 275 Abs. 1b SGB V): Grundsätzlich dürfen nur bereits nach § 284 Abs. 1 SGB V rechtmäßig gespeicherte Daten verarbeitet werden. Reicht das nicht, darf die Kasse beim Versicherten nur zwei Angaben erheben: ob und wann eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist, und welche konkret bevorstehenden diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen ihr entgegenstehen. Diese Erhebung erfolgt grundsätzlich schriftlich oder elektronisch; telefonisch nur nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Einwilligung, und jedes Telefonat ist zu protokollieren. Auf das Auskunftsrecht nach Art. 15 DSGVO ist hinzuweisen.

Untersuchung: Ergibt sich, dass der Versicherte einer Vorladung gesundheitlich nicht folgen kann, soll die Untersuchung in der Wohnung stattfinden (§ 276 Abs. 5 Satz 1 SGB V). Wer die Zustimmung dazu verweigert, riskiert die Versagung der Leistung (Satz 2 iVm §§ 65, 66 SGB I).

Rechte gegenüber dem MD

Häufige Fehler

Verhältnis zu anderen Vorschriften

Quellen

Änderungsverlauf

Stand

Fehler gefunden? Bitte melden an info@nexvyra.de — wir prüfen Korrekturmeldungen typischerweise innerhalb von 48 Stunden und dokumentieren jede Änderung im öffentlichen Changelog.